石家庄市裕华区民宗局
行政许可文书样式
目 录
1.行政许可案件卷宗（封面）
2.行政许可案卷目录
3.行政许可申请书
4. 行政许可事项行政服务窗口初审登记表
行政许可申请材料补正告知书
5. 行政许可申请受理通知书
6. 行政许可不予受理决定书
7. 核 查 笔 录
8. 询 问 笔 录
9. 行政许可利害关系人告知书
10. 陈 述 、申 辩 笔 录
11. 行政许可特别程序告知书
12. 行政许可特别程序审查情况表
13. 行政许可延期审批表
14. 行政许可延期通知书
15. 行政许可听证告知书
16. 行政许可听证公告
17. 举行行政许可听证通知书
18. 行政许可听证笔录
19. 行政许可决定审批表
20. 准予行政许可决定书
21. 不予行政许可决定书
22. 准予变更行政许可决定书
23. 不予变更行政许可决定书
24. 准予延续行政许可决定书
25. 不予延续行政许可决定书
26. 行政许可文书送达回证
行政许可案卷卷宗
（封 面）
年度（许可项目简称）第 号
|
行政许可项目名称： |
|
|
设 定 依 据： |
|
|
法定实施机关： |
|
申请人名称：
本机关受理时间：
本机关决定时间：
行政许可决定书文号：
归档日期： 年 月 日
行政许可案卷目录
|
序号 |
许可申请及相关资料、许可文书 |
页号 |
备注 |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
17 |
|
|
|
|
18 |
|
|
|
|
19 |
|
|
|
|
|
|||
行政许可申请书
编号：
（行政许可法定实施机关）：
我（单位）现向（行政许可法定实施机关）申请
行政许可，并提交如下申请材料：
申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。
请依法审查并予以批准。
申请人签字（盖章）
年 月 日
行政许可申请人名称/姓名： 职务：
委托代理人姓名： 联系方式：
法定代表人/身份证号码：
工作单位： 电话：
住址/地址： 邮编：
电子邮箱：
行政许可事项行政服务窗口初审登记表
[20××]第××号
|
申请事项 |
|
|||||
|
申 请 人 |
姓名 |
|
电话 |
|
||
|
单位 |
|
|||||
|
申 报 材 料 |
|
|||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
受 理 意 见 |
签名： 年 月 日 |
办公室 负责人 意 见 |
签名： 年 月 日 |
|||
|
厅领导 意 见 |
|
|||||
|
备 注 |
涉及重大审批事项需报厅主要领导审批 |
|||||
行政许可申请材料补正告知书
编号：
（申请人名称）：
年 月 日，本机关收到你申请（行政许可事项名称）所送的有关材料后，依法进行了审查，发现你所送的材料不齐全（或不符合法定形式），具体存在问题及需补正的内容如下：
（经办人视材料中的情况据实详细填写）
请你依照（法律、法规、规章名称）第 条第 项第 款的规定，将补正后的材料送本机关。
特此通知。
联系人：
联系电话：
监督电话：
（行政机关专用印章）
年 月 日
注：本告知书一式两份，申请人、受理机关各存一份。
行政许可申请受理通知书
编号：
（申请人名称）：
年 月 日，本机关收到你申请（行政许可事项名称）所提交的下列（补正）材料：
经审查，你（单位）申请的该行政许可事项属于本机关职权范围，申请材料齐全，符合法定形式，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条的规定，现予受理。
特此通知。
联系人：
联系电话：
监督电话：
（行政机关专用印章）
年 月 日
注：本通知书一式两份，申请人、受理机关各存一份。
行政许可不予受理决定书
编号：
（申请人名称）：
年 月 日，你向我机关提出的（行政许可事项名称）申请事项，经审查，（根据不同情况，应具体填写属于以下的某种情形：
1、该事项依法不需取得行政许可。
2、该事项依法不属于本行政机关职权范围，请向（其他某行政机关名称）提出行政许可申请。
3、（其他不予受理理由）。）
本机关决定不予受理。
对本决定不服，可以自接到本决定之日起60日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在3个月内依法向（人民法院名称）提起行政诉讼。
（行政机关专用印章）
年 月 日
注：本决定书一式两份，申请人、受理机关各存一份。
核 查 笔 录
共 页第 页
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
核查内容：
核 查 人： 行政执法证件编号：
记录人：
核查对象（基本情况）：
参 加 人：
核查记录：
核查意见：
注：应有核查对象对笔录认可的意见，注明“情况属实”的字样并签名或盖章
询 问 笔 录
共 页第 页
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
询 问 人： 行政执法证件编号：
记录人：
被询问人（基本情况）：
参 加 人：
询问内容：
注：应有询问对象对笔录认可的意见，注明“记录属实”的字样并签名或盖章
行政许可利害关系人告知书
编号：
（有关利害关系人名称）：
年 月 日本机关受理（申请人名称）提出 （行政许可事项名称）申请后，依法进行了审查。经审查，发现该行政许可事项可能直接关系你（单位）的重大利益。依据《中华人民共和国行政许可法》第三十六条规定，你（单位）享有陈述权、申辩权。
请你（单位）自接到本告知书之日起 日内，向本机关陈述你（单位）对该项行政许可事项的意见。逾期未进行陈述、申辩，视为放弃上述权利。
特此告知。
联系人：
联系电话：
（行政机关印章）
年 月 日
注：本告知书一式若干份，利害关系人代表、受理机关各存一份。
陈 述 、申 辩 笔 录
共 页第 页
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
承 办 人： 记录人：
陈述（申辩）人：
陈述（申辩）内容：
注：应有陈述（申辩）人对笔录认可的意见，注明“记录属实”的字样并签名或盖章。
行政许可特别程序告知书
编号：
（申请人名称）：
本机关于 年 月 日受理你（单位）提出的（行政许可事项名称）行政许可申请。根据（ 法律、法规、规章依据 ），需要进行：（视不同情况，在下述符合的情形前的括号内划“√”）
（ ）听证，（ ）招标，（ ）拍卖，（ ）检验，（ ）检疫，（ ）检测，（ ）鉴定，（ ）专家评审，所需时间为 日。
依据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条之规定，该时间不计算在行政许可法定期限内，行政许可期限顺延。
特此告知
联系人：
联系电话：
（行政机关专用印章）
年 月 日
注：本告知书一式两份，申请人、受理机关各存一份。
行政许可特别程序审查情况表
共 页第 页
申请人名称：
行政许可事项名称：
行政许可受理时间： 年 月 日
特别程序审查名称：（视不同情况，在下述符合的情形前的括号内划“√”）
（ ）招标，（ ）拍卖，（ ）检验，（ ）检疫，（ ）检测，（ ）鉴定，（ ）专家评审
审查起止时间： 年 月 日至 年 月 日
审查地点：
审查组成员：
审查意见：
行政许可延期审批表
编号：
|
申请人 |
单位 |
名 称 |
|
法定代表人（负责人） |
|
职务 |
|
||||
|
地 址 |
|
电话 |
|
||||||||
|
公民 |
姓 名 |
|
性别 |
|
出生年月 |
|
电话 |
|
|||
|
工作单位 |
|
家庭住址 |
|
||||||||
|
申请时间 |
|
||||||||||
|
申请事项 |
|
||||||||||
|
延期理由依据 |
年 月 日 |
||||||||||
|
承办人 意见 |
承办人行政执法证件编号： 承办人（签字）： 年 月 日 |
||||||||||
|
审核意见 |
年 月 日 |
||||||||||
|
审批意见 |
年 月 日 |
||||||||||
行政许可延期通知书
编号：
（申请人名称）：
本机关于 年 月 日受理你（单位）的（行政许可事项名称）申请，因 原因，不能在 日内作出行政许可决定，根据《中华人民共和国行政许可法》第四十二条之规定，经本机关负责人批准，决定延长 日作出行政许可决定。
特此通知。
联系人：
联系电话：
（行政机关印章）
年 月 日
注：本通知书一式两份，申请人、受理机关各存一份。
行政许可听证告知书
编号：
（申请人名称）：
（利害关系人名称）：
年 月 日，本机关收到（申请人名称）提出的（行政许可事项名称）的申请及有关材料后，依法进行了审查。审查中发现该事项直接涉及申请人与他人之间重大利益关系，现将有关情况告知你（单位）：
（写明许可事项直接涉及申请人
与他人重大利益关系的具体情况）
依照《中华人民共和国行政许可法》第四十七条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起5日内向本机关提出听证申请。逾期未提出的，视为你（单位）放弃上述权利。
特此告知。
联系人：
联系电话：
（行政机关印章）
年 月 日
注：本告知书一式若干份，申请人、利害关系人（代表）、受理机关各存一份。
行政许可听证公告
编号：
年 月 日，本机关受理（申请人名称）提出的（行政许可事项名称）的申请。依照（法律、法规、规章名称规定或因涉及公共利益或因申请人、利害关系人依法要求听证），本机关决定公开举行听证会。
1、听证时间： 年 月 日（公告期不得少于10日）
2、听证地点：
3、如法律、法规规章规定实施行政许可应当听证或因涉及公共利益而举行听证事项，+应记载“请行政许可申请人、利害关系人，以及新闻媒体或其他人向本机关报名申请参加听证会。报名截止日期为 年 月 日（应为公告期届满之日起第5日）。申请参加听证的利害关系人在10人以上时，各不同利益的利害关系人应当民主推荐1至2名代表参加听证；未推选代表的，本机关将采取抽签的方式确定利害关系人的代表参加听证，并将确定的代表名单向其他利害关系人公开。”
特此公告。
（行政机关印章）
年 月 日
举行行政许可听证通知书
编号：
（申请人名称）：
（利害关系人名称）：
关于（申请人名称）提出的（行政许可事项名称）申请，现决定于 年 月 日 时，在 举行听证会。
听证会主持人姓名： 职务：
听证员姓名： 职务：
书记员姓名： 职务：
听证参与人（专业技术人员、法律专家、行业组织代表）姓名：
请你（单位法定代表人）或者委托代理人凭本通知书准时出席。届时若无故缺席，视为放弃听证要求。
参加听证会之前，请你（单位）做好以下准备：
1、携带身份证明和有关证据材料；
2、委托代理人须携带当事人签名的授权委托书；
3、通知有关证人出席作证的，应事先告知本机关；
4、申请主持人回避的，应及时告知本机关并说明理由。
听证所需时间 日。
特此通知。
联系人：
联系电话：
（行政机关印章）
年 月 日
注：本通知书一式若干份，申请人、利害关系人（代表）、受理机关各存一份。
行政许可听证笔录
共 页第 页
行政许可事项名称：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分
听证地点：
听证主持人： 听证员： 记录人：
听证参加人员基本情况（包括许可审查人员、申请人、利害关系人、其他参加人等）：
听证内容：
行政许可决定审批表
编号：
|
申请人 |
单位 |
名 称 |
|
法定代表人 （负责人） |
|
职务 |
|
||||
|
地 址 |
|
电话 |
|
||||||||
|
公民 |
姓 名 |
|
性别 |
|
出生年月 |
|
电话 |
|
|||
|
工作单位 |
|
家庭住址 |
|
||||||||
|
申请时间 |
|
||||||||||
|
申请事项 |
|
||||||||||
|
受理时间 |
|
||||||||||
|
承 办 人 拟 办 意 见 |
承办人行政执法证件编号： 承办人（签字）: 年 月 日 |
||||||||||
|
审 核 意 见 |
年 月 日 |
||||||||||
|
审 批 意 见 |
年 月 日 |
||||||||||
准予行政许可决定书
编号：
（申请人名称：）
你（单位）于 年 月 日向本行政机关提出（行政许可事项名称）的申请，本机关于 年 月 日依法受理，经审查，符合法定条件、标准，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第一款、（专业法律、法规名称）第 条第 款第 项的规定，本行政机关决定准予你（单位）行政许可。
本行政机关将于作出本决定之日起 日（最长10日）内向你（单位）颁发、送达 证件。
（行政机关印章）
年 月 日
注：本决定书一式两份，申请人、决定机关各存一份。
不予行政许可决定书
编号：
（申请人名称：）
经审查，你（单位）于 年 月 日向本行政机关提出（行政许可事项名称）的申请，不符合法定条件、标准，具体理由如下：
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第二款、（专业法律、法规、规章名称）第 条第 款第 项的规定，本行政机关决定不予你（单位）行政许可。
对本决定不服，可以自接到本决定之日起60日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在3个月内依法向（人民法院名称）提起行政诉讼。
（行政机关印章）
年 月 日
注：本决定书一式两份，申请人、决定机关各存一份。
准予变更行政许可决定书
编号：
（申请人名称：）
经审查，你（单位）于 年 月 日向本行政机关提出变更（行政许可事项名称）的申请，符合法定条件、标准。根据《中华人民共和国行政许可法》第四十九条、（专业法律、法规名称）第 条第 款第 项的规定，本行政机关决定准予变更。具体变更内容为：
请你（单位）于 年 月 日前，持原颁发的（ 行政许可证件名称 ）到本机关办理变更手续。
（行政机关印章）
年 月 日
注：本决定书一式两份，申请人、决定机关各存一份。
不予变更行政许可决定书
编号：
（申请人名称：）
经审查，你（单位）于 年 月 日向本行政机关提出变更（行政许可事项名称）的申请，不符合法定条件、标准，具体理由如下：
本行政机关决定不予变更。
对本决定不服，可以自接到本决定之日起60日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在3个月内依法向（人民法院名称）提起行政诉讼。
（行政机关印章）
年 月 日
注：本决定书一式两份，申请人、决定机关各存一份。
准予延续行政许可决定书
编号：
（申请人名称：）
经审查，你（单位）于 年 月 日向本行政机关提出延续（行政许可事项名称）的申请，符合法定条件、标准，根据《中华人民共和国行政许可法》第五十条、（专业法律、法规名称）第 条第 款第 项的规定，本行政机关决定准予延续。
（行政机关印章）
年 月 日
注：本决定书一式两份，申请人、决定机关各存一份。
不予延续行政许可决定书
编号：
（申请人名称：）
经审查，你（单位）于 年 月 日向本行政机关提出延续（行政许可事项名称）的申请，不符合法定条件、标准，具体理由如下：
根据《中华人民共和国行政许可法》第五十条、（专业法律、法规名称）第 条第 款第 项的规定，本行政机关决定不予延续。
对本决定不服，可以自接到本决定之日起60日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在3个月内依法向（人民法院名称）提起行政诉讼。
（行政机关印章）
年 月 日
注：本决定书一式两份，申请人、决定机关各存一份。
行政许可文书送达回证
编号：
|
许可事项 |
|
||
|
受送达人 |
|
送达地点 |
|
|
送达人 |
|
送达日期 |
|
|
送达文件名称 |
送达文件文号 |
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
送 达 方 式 |
|
||
|
收件人签字或盖章 |
|
||
|
代收人及代收原因 |
|
||
|
备注： |
|||
